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Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus, drucken es, unterschreiben Sie (2x) und schicken Sie
das Formular an: Kunstladen Selbitz e.V., Grundweg 2, 95152 Selbitz
oder bringen Sie es direkt vorbei.


ANTRAG auf Mitgliedschaft im Kunstladen Selbitz e.V.
Ja, ich will die Kunst in der Region stärken und erkläre hiermit meinen Beitritt zum
Kunstladen Selbitz e.V.

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E-MAIL

GEBURTSDATUM


Mit meiner Unterschrift akzeptiere ich die Satzung des Vereins

ORT und DATUM

UNTERSCHRIFT

 

EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Hiermit ermächtige ich den Kunstladen Selbitz e.V. widerruflich, die zu entrichtenden
Beitragszahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos mittels Lastschriftver-
fahrens einzuziehen. Zugleich weise ich hiermit mein Kreditinstitut an, die vom Kunst-
laden Selbitz e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen (Gläubiger-ID:
DE52 ZZZ0 0001 2911 70). Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei
die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Wir gehen verantwortungsvoll mit Ihren Daten um und geben sie nicht an Dritte weiter.
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